س 1: ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار ؟
الإجابة سوء حالتي الصحية لفترة طويلة
س 2 : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
الإجابة
العمر :37
الجنس :ذكر
الحالة الاجتماعية :متزوج
س 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
الإجابة مقبول
س 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟
الإجابة أكثر من سنة
س 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟
الإجابة لااعلم
س 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟
الإجابة فقط عدم الراحة عند النوم
س 7 : هل تعاني من احتلا مات مناما أو بين النوم واليقظة ؟
الإجابة احيانا في النوم
س 8 : هل يوجد لديك أي ممارسات خاطئة متعلقة بالناحية السلوكية أو الدينية ؟
الإجابة كلا و الحمدلله
س 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
الإجابة لا
س 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا ؟
الإجابة صداع في بعض الأيام و ثقل في يدي اليسرى والكتف الأيسر
س 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
الإجابة كلا فقط الم في البطن بدون سبب ولفترات قصيرة
س 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
الإجابة كلا
س 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟
الإجابة نعم
س 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟
الإجابة لا
س 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟
الإجابة نعم عندي تهدل بسيط في أحد صمامات القلب
س 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟
الإجابة كلا
س 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟
الإجابة كلا