ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار ؟
الإجابة تعطيل في الزواج
س 2 : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
الإجابة
العمر :26
الجنس :انثى
الحالة الاجتماعية :عزباء
س 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
الإجابة اقوم بالفرائض كنت اقطع صلاتي الان اصلي بانتظام واقرا القران
س 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟
الإجابة من 5 سنوات
س 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟
الإجابة لااعلم
س 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟
الإجابة نعم
س 7 : هل تعاني من احتلا مات مناما أو بين النوم واليقظة ؟
الإجابةلا
س 8 : هل يوجد لديك أي ممارسات خاطئة متعلقة بالناحية السلوكية أو الدينية ؟
الإجابةنعم لكني تبت
س 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
الإجابة نعم
س 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في
الإجابة نعم اشعر بصداع والم في الركب والاكتاف
س 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
الإجابة امساك وغازات
س 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
الإجابةلا
س 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟
الإجابة نعم
س 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟
الإجابة احيانا
س 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟
الإجابة لا
س 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟
الإجابة عزباء
س 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟
الإجابة يقول بان لدي قرين
أسئلة خاصة بالنساء
س 18 : هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ؟
الإجابة احيانن
س 19 : هلت تعانين من مشاكل في الرحم مثل وجود آلام أو إفرازات مزمنة أو أي مشاكل أخرى ؟
الإجابة الام ف الارحم احيان
س 20 : هل يوجد حمل في الفترة الحالية ؟
الإجابة عزباء