س 1: ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار ؟
الإجابة كنت مخطوبه لشخص وكان متعلق فيه بدرجه كبيرة وبعد فترة تركني
س 2 : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
الإجابة
العمر27 :
الجنسا انثى :
الحالة الاجتماعية عزباء :
س 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
الإجابة عادي أ أدي الواجبات فقط
س 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟بعد ماتركني الخاطب منذ سنتين
الإجابة
س 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟
الإجابةنعم فانا تفكيري دايم في الزواج
س 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟
الإجابة نعم كنت دائما احلم اكرمك الله بكلاب تعظ يدي وكنت اتضارب معها ولكن بعد التحصين قبل النوم لا احلم بها ابدا
س 7 : هل تعاني من احتلا مات مناما أو بين النوم واليقظة ؟
الإجابةكنت احلم اني راح افعل الجماع ولكن لم احلم ولو مرة واحدة بأني فعلته اما الان فأنا احصن نفسي قبل النوم ولم اعد احلم
س 8 : هل يوجد لديك أي ممارسات خاطئة متعلقة بالناحية السلوكية أو الدينية ؟
الإجابةلا
س 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
الإجابةاحيانا
س 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا ؟
الإجابةلا
س 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
الإجابةلا
س 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
الإجابةلا
س 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟
الإجابةلا
س 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟
الإجابةلا
س 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟
الإجابةلا
س 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟
الإجابةغير متزوجه
س 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟
الإجابةلا
أسئلة خاصة بالنساء
س 18 : هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ؟
الإجابةلا فأنا اقوم بجميع اعمال البيت ولا اشعر بشي ودايم عملي نظيف ومرتب
س 19 : هلت تعانين من مشاكل في الرحم مثل وجود آلام أو إفرازات مزمنة أو أي مشاكل أخرى ؟
الإجابةاحيانا افرازات ولكن عند شرب الحلبه تروح
س 20 : هل يوجد حمل في الفترة الحالية ؟
الإجابة
لا غير متزوجه
ملاااااااااحظه ...انا دائمت التفكير في الزواج وحلمي اني اتزوج ودايم افكر لو اتزوجت ايس اسوي وكيف اسعد الشخص وكل خوفي من اني اكبر ولم اتزوج خوفي من العنوووووسه