س 1: ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار
وما هو الشعور العام لمن حولك ؟
الإجابة:الحسد،العين،السحر
س 2 : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
الإجابة:
الاسم:سارة
العمر :27
الجنس :انثى
الحالة الاجتماعية :عزباء
وهل سبق الزواج:
اسم البلد المقيم فيه
س 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
الإجابة:احافظ على الصلوات بصعوبة،احاول حفظ القران
س 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟
الإجابة:6 سنوات تقريبا
س 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟
الإجابة:ربما الغيرة و الحسد
س 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟
الإجابة:الكوابيس جعلتني اكره النوم
س 7 : هل تعاني من احتلا مات مناما أو بين النوم واليقظة ؟
الإجابة:نعم
س 8 : هل يوجد لديك أي ممارسات خاطئة متعلقة بالناحية السلوكية أو الدينية ؟
الإجابة:ذنبي الوحيد هو حبي لاحدهم
س 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
الإجابة:لا
س 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا ؟
الإجابة:نعم
س 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
الإجابة:احيانا الامساك،الغازات دوما،
س 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
الإجابة:نعم
س 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟
الإجابة:نعم
س 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟
الإجابة:الكفين و القدمين
س 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟
الإجابة:كنت اتعالج من تكيس المبايض
س 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟
الإجابة:عزباء
س 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟
الإجابة:نعم،العين،الحسد،سحر الربط سحر الموت،العلاج عبارة عن ماء مرقي و زيت الزيتون،عند الرقية ابكي بقوة و جسمي ينتفض و تنميل و ارتفاع في اليدين
أسئلة خاصة بالنساء
س 18 : هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ؟
الإجابة:احيانا
س 19 : هلت تعانين من مشاكل في الرحم مثل وجود آلام أو إفرازات مزمنة أو أي مشاكل أخرى ؟
الإجابة:نعم
س 20 : هل يوجد حمل في الفترة الحالية ؟
الإجابة:عزباء