س 1: ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار
القلق
وما هو الشعور العام لمن حولك ؟
الإجابة
يرون انني تغيرت كثيرا
س 2 : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
الإجابة
الاسم:نعيمة
العمر :40
الجنس :انثى
الحالة الاجتماعية :متزوجة
وهل سبق الزواج:لا
اسم البلد المقيم فيه الجزائر
س 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
الإجابة
مضطربة في قراءة القران
س 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟
الإجابة حوالي 4 سنوات
س 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟
الإجابة مشاكل اجتماعية
س 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟
الإجابة نعم
س 7 : هل تعاني من احتلا مات مناما أو بين النوم واليقظة ؟
الإجابة لا
س 8 : هل يوجد لديك أي ممارسات خاطئة متعلقة بالناحية السلوكية أو الدينية ؟
الإجابة لا
س 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
الإجابة نعم احس بعض المرات برودة في جسمي و تثاؤب
س 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا ؟
الإجابة نعم اشتكي من صداع وثقل في مؤخرة الراس وفي الاكتاف
س 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
الإجابة اشتكي بالحموضة في المعدة
س 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
الإجابة اجل
س 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟
الإجابة نعم اشعر في كتفي بالم و خاصة القلب
س 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟
الإجابة اشعر دائما بحرارة في القدمين والكفين و خاصة في اليل
س 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟
الإجابة من ضغط الدم والروماتيزم واتعالج عند الاطباء بلا جدوى
س 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟
الإجابة نعم اعاني مشاكل مع زوجي دائما
س 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟
الإجابة لا اذهب عند راقي
أسئلة خاصة بالنساء
س 18 : هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ؟
الإجابة اشعر بثقل عند ادائها
س 19 : هلت تعانين من مشاكل في الرحم مثل وجود آلام أو إفرازات مزمنة أو أي مشاكل أخرى ؟
الإجابة اعاني من رائحة كريهة
س 20 : هل يوجد حمل في الفترة الحالية ؟ لا