س 1: ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار وما هو الشعور العام لمن حولك ؟ا أشعر بقلق دائم وعدم القدرة على الالتزام في الصﻻة وغثيان بالمعدة اثناء عمل الرقية مع تنميل في جميع الجسم والم في كتفي الشمال ولا يتقدم اي خاطب لي
لإجابةس 2 : حدد العمر ؟ الجنس ؟ الحالة الاجتماعية ؟
العمر 29 انثى عزباء
الإجابةالاسم:العمر :الجنس :الحالة الاجتماعية :وهل سبق الزواج:اسم البلد المقيم فيهس 3 : ماهو مدى التزامك بالتعاليم والشعائر الدينية ؟
اصلي بصعوبة الإجابةس 4 : منذ متى بدأت الحالة المرضية ؟ منذ سنتين الإجابةس 5 : هل تعتقد أن هنالك سبب معين أدى إلى نشوء الحالة المرضية ؟الإجابةس 6 : هل تعاني من مشاكل أو أحلام مزعجة أثناء النوم ؟ا احلام كثيرة ومزعجة وفجاة اصحى من نومي
لإجابةس 7 : هل تعاني من احتلا مات مناما أو بين النوم واليقظة ؟ لا الإجابةس 8 : هل يوجد لديك أي ممارسات خاطئة متعلقة بالناحية السلوكية أو الدينية ؟ا لإجابةس 9 : هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر نعم
؟الإجابةس 10 : -هل تشتكي من صداع ؟ نعم وهل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا ؟ نعم اشعر بثق على الاكتاف الإجابةس 11 : هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟ احيانا حركات في المعدة الإجابةس 12 : هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟الإجابةس 13 : هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا ؟ نعم الإجابةس 14 : هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين أو سائر البدن ؟ حرارة في الكفين الإجابةس 15 : هل تعاني من أمراض عضوية أو نفسية ؟ما هي ؟ وهل تتعالج منها عند الأطباء ؟ لا الإجابةس 16 : هل تعاني من أي مشاكل أخرى متعلقة بالطرف الآخر( الزوج أو الزوجة )اذكرها ؟الإجابةس 17 : هل تعالجت من قبل عند راقي ؟ ذهبت الي راقي وقاا عندي قرين قوي ووصف لي قراءة سورة يس علة ماء وشرب منها عند عملي للرنامج تعبت كتير ونزل وزني بشكل ملحوظ وصارت معي قشعريرة وقلق وعدم النوم ولكن ما زلت اعاني ما هو تشخيصه لحالتك ؟ ما هو البرنامج العلاجي الذي وصفه لك ؟ وما هي التغيرات التي طرأت عليك بعد استماعكم للرقية ؟الإجابةأسئلة خاصة بالنساءس 18 : هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ؟الإجابةس 19 : هلت تعانين من مشاكل في الرحم مثل وجود آلام أو إفرازات مزمنة أو أي مشاكل أخرى ؟الإجابةس 20 : هل يوجد حمل في الفترة الحالية ؟الإجابة